Ожирение и артериальная гипертония

А.М. Шилов*
А.С. Авшалумов**
А.С. Галанова*
В.Б. Марковский**
Е.Н. Синицина**

ММА им. И.М.Сеченова*, Клиника Кибернетической Медицины**

Источник: журнал «Лечащий Врач», № 2, 2008 г.

Сегодня в мире наблюдается настоящая эпидемия – 30% населения Земли страдают ожирением, не включая тех, кто имеет просто избыток массы тела. Ожирение это не только избыточный объем жировой ткани, обладающий тенденцией к прогрессированию в отсутствие специфической терапии, но и сложный комплекс метаболических нарушений.

Большинство обеспеченных людей, особенно, в крупных городах цивилизованных стран стремятся соответствовать современным стереотипам человеческой красоты и используют все доступные методы сохранения и поддержания «вечной молодости». Особенно это актуально среди молодого населения репродуктивного возраста, когда нет еще серьезных хронических заболеваний и вопросы здоровья, как такового, их мало беспокоят, но есть желание достойно выглядеть, чтобы найти престижную работу, приобрести спутника жизни, обзавестись семьей, словом, быть в социуме. Когда к 50-60 годам жизни, а порой и ранее, возникают серьезные проблемы со здоровьем (АГ, ИБС, СД, заболевания суставов, гормональные нарушения и др.), то сопутствующее ожирение, если оно имеет место, уходит на второстепенный план. Тогда все внимание в лечение направлено на устранение возникших недугов, упуская из вида, что их причиной, возможно, является именно избыточное отложение жировой ткани.

Ожирение часто сочетается с такими заболеваниями, как ИБС, АГ, инфаркты, инсульты, дислипидемия, СД 2 типа, подагра, бесплодие, поликистоз яичников, «венозный тромбоэмболизм», «ночное апное» и др. [7,8,15]. Представление о связи избытка жировой ткани с ССЗ было сформировано еще более 50 лет назад. Известный клиницист Е. М. Тареев в 1948 г писал: «Представление о гипертонике наиболее часто ассоциируется с ожирелым гиперстеником, с возможным нарушением белкового обмена, с засорением крови продуктами неполного метаморфоза — холестерином, мочевой кислотой...». [4,7].

Жировая ткань - не просто пассивный накопитель жира – «аккумулятор энергии», но одновременно она является активным ауто-, пара- и эндокринным органом способным синтезировать и секретировать в кровоток различные биологически активные соединения пептидной и непептидной природы, играющие важную роль в гомеокинезе различных систем, в том числе и сердечно-сосудистой системы. Адипоциты – функциональные единица жировой ткани являются источником фактора некроза опухолей–альфа (ФНО-α), ингибитора активатора плазминогена–1 (ИАП-1), интерлейкина-6 (ИЛ-6), лептина, ангиотензиногена, инсулиноподобного фактора роста-1 (ИФР-1).[3,7,12].

У мужчин и женщин повышение массы тела часто сопровождается повышением артериального давление сопряженного с активацией симпатического тонуса, вызванного развитием резистентности к инсулину (ИР), нарушением уровней липидов плазмы в сторону атерогенной дислипидемии. Эти изменения имеют тенденцию к прогрессированию при дефиците эстрогенов, гормонов щитовидной железы. Таким образом, ожирение – один из факторов в созвездии метаболических нарушений, которые приводят к развитию артериальной гипертонии. [4,9,11].

Увеличение массы тела (МТ) за счет высокой пропорции висцеральной жировой ткани в значительной степени связаны с развитием АГ и целого рядя других метаболических факторов риска ССЗ. Зависимость между ожирением и АГ была документально подтверждена в Фрамингемском исследовании (Framingham Heart Study), которое показало, что по мере увеличения относительно к росту массы тела (ИМТ) значительно увеличивается распространенность АГ в различных возрастных группах населения у лиц обоего пола. Отмечено, что одним из важных факторов развития АГ является недавняя прибавка массы тела; по данным Фрамингемского исследования, около 70% случаев впервые выявленная АГ ассоциировалась с недавней прибавкой веса или ожирением. [4,7,9].

Частота и тяжесть сопряженных с ожирением нарушений и заболеваний зависят не только от степени ожирения, но и особенностей локализации отложения жировой ткани в организме. Еще в 1947 году J. Vague описал два типа отложения жира – андроидный (мужской – «яблоковидный») и гиноидный (женский, глютеофеморальный – «грушевидный»), – обратив внимание на то, что андроидное ожирение чаще сочетается с СД, ИБС, подагрой. Еще одним значимым фактором развития АГ, помимо повышения массы тела, является абдоминальное распределение жировой ткани. Косвенными маркерами распределения жировой ткани по андроидному (мужскому, яблоковидному) типу является увеличение окружности живота, а также увеличение отношения окружности талии (ОТ) к окружности бедер (ОБ) – ОТ\ОБ > 0,9. (Рис.1). Жировая ткань у мужчин (висцеральное ожирение) – «ловушка андрогенов» и чем более выражено абдоминальное ожирение, тем больше гормонов поглащается жировой тканью. Кроме того, эти признаки представляют собой значимый независимый фактор повышения артериального давления, а также независимо сочетаются с другими факторами риска ССЗ.

Связь между ожирением и артериальным давлением не может быть адекватно объяснена только гемодинамическими изменениями в организме, поскольку в таком случае у больных с ожирением был бы повышен объем циркулирующей крови (ОЦК) и индекс сердечного выброса (ИСВ), в то время как они остаются в пределах нормы после поправки на массу тела. Недостаточным является и такое объяснение, как повышенное потребление натрия больными с избыточной массой тела, поскольку снижение массы тела у лиц с ожирением сопровождается независимым уменьшением артериального давления даже в тех случаях, когда уровни потребления натрия остаются прежними. Таким образом, сдвиг кривой давление-натрийурез у лиц с избыточной массой тела, вероятно, является вторичным и обусловлен симатической гиперактивностью и РААС, ИР и гиперинсулинемией – т.е. факторами, которые взаимосвязаны между собой.

Эксперты ВОЗ, на основе величины Индекс Массы Тела (ИМТ – индекс Кетле), который определяется как отношение массы (W [кГ]) к поверхности тела (S [м2]) – ИМТ=W\S [кГ\ м2], предложили классификацию критериев ожирения, как факторов риска ССЗ. (Таблица 1). [4,7,9].

Таблица 1. Классификация ожирения по степени выраженности избытка массы тела

Характеристика массы тела (W кГ)	ИМТ	Относительный риск заболевания, обусловленных ожирением
		Окружность талии
		Муж. <102 см Жен. < 88 см	Муж. >102 см Жен. >88 см
Дефицит W	Менее кГ\ м2
Нормальная W	18,5 - 24,9 кГ\ м2
Избыточная W	25,0 – 29,9 кГ\ м2	Увеличенный	Высокий
Ожирение легкой степени	30,0 – 34,9 кГ\ м2	Высокий	Очень высокий
Ожирение средней степени	35,0 – 39,9 кГ\ м2	Очень высокий	Очень высокий
Ожирение тяжелой степени	40,0 и более кГ\ м2	Чрезвычайно высокий	Чрезвычайно высокий

Ранее ожирение диагностировалось при значении ИМТ, превышающим 30 кГ\ м2. В настоящее время установлено, что показатель сердечно-сосудистого риска начинает возрастать при более низких значениях ИМТ (25 кГ\ м2). В соответствие с этим, значение ИМТ в диапазоне 25,0 – 29,9 кГ\ м2 было предложено рассматривать как «избыточную массу тела».

В настоящее время изучение нейробиологии ожирения показало - у лиц, страдающих ожирением, активность симпатической нервной системы в кровеносных сосудах почек и скелетной мускулатуры увеличена, что подтверждает нейрогенный характер АГ при ожирении. Активация симпатоадреналовой системы при избыточной массе тела в основном является следствием инсулинорезистентности (ИР), в результате уменьшения плотности инсулиновых рецепторов на увеличенных в размерах и количественно адипоцитах. Повышение тонуса симпатоадреналовой системы сопровождается активацией РААС, что суммарно ведет к повышению АД. (Рис.2). ИР характеризуется отсутствием ночного снижения АД (Non-Dipper), что также клинически подтверждает патологическое повышение симпатического тонуса при висцеральном ожирении.

В 1989 г. J. Kaplan уделил особое внимание абдоминальному (висцеральному) ожирению, сочетающегося с гипертриглицеридемией, НТГ, АГ и описал этот симптомокомплекс, как «смертельный квартет». Абдоминальное ожирение часто сочетается с ИР, НТГ, гиперинсулинемией, дислипидемией, ранним атеросклерозом (Рис.2), недостаточным снижением уровня АД в ночное время, АГ, ИБС, микроальбуминурией, нарушениями гемостаза, нарушениями пуринового обмена, синдромом ночного апноэ, стеатозом печени и поликистозом яичников, которые суммарно определяют понятие «метаболического синдрома» - термин предложенный G.M. Reaven в 1996 г. [4, 9].

К сожалению, на практике диагностика сочетаний этих метаболических нарушений часто происходит случайно.

Проблема ожирения, как составляющая компонента МС, во всем мире за последние годы приобрела масштабы эпидемии, достигая 25 - 35% среди взрослого населения, несмотря на то, что в условиях современного мира большое внимание уделяется эстетическому моменту данной проблемы, а признаки МС в настоящее время в экономически-развитых странах встречаются у 10 – 25% населения. Наличие МС в 2 – 4 раза увеличивает частоту внезапной смерти и развитие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), а риск формирования СД 2 типа повышается в 5 – 9 раз. [1,3,5,9,11,14].
В последние два десятилетия подход к этой проблеме стал медицинским, указывая на то, что избыток массы тела является не особым типом телосложения, обусловленным фактором унаследованным от родителей, а должен рассматриваться как самостоятельное заболевание, требующее немедленного вмешательства грамотного специалиста. В клинической практике врачи различных специальностей довольно часто встречаются с МС, который представляет собой кластер гормональных и метаболических нарушений, объединенных общим патофизиологическим механизмом – инсулинорезистентностью (ИР). Определенное время считалось, что МС – это удел лиц преимущественно среднего и пожилого возраста. Однако ряд проведенных исследований указывают, что за прошедшие два десятилетия МС демонстрирует устойчивый рост среди подростков и молодежи: частота встречаемости МС среди подростков за период с 1994 по 2000 гг возросла с 4,2 до 6,4%, а избыток массы тела среди детского населения в экономически развитых странах был зарегестрирован в 12 –14% случаев.[10, 11].

Знание патофизиологических механизмов и лабораторное подтверждение ИР дает более широкие возможности для внедрения эффективных мероприятий, повышающих чувствительность тканей к инсулину, в том числе, медикаментозное воздействие на метаболические нарушения, связанные с ИР. Это могло бы улучшить прогноз и снизить риск сердечно-сосудистых осложнений уже на ранних этапах, когда еще не сформировалось заболевание как диагноз. Изменения в сосудистой стенке, а именно ее ригидность, эндотелиальная дисфункция, а затем микроангиопатии и ремоделирование сосудистого русла развиваются задолго до формирования АГ, ИБС и СД 2 типа со всеми их клиническими проявлениями. Так на приеме у врача у больного с высокими цифрами АД, врач тут же предпринимает меры по оказанию помощи, а с пограничным уровнем АД, рекомендуется наблюдение, хотя изменения в сосудистой стенке идентичны у обоих пациентов. Таким образом, обоснование МС как самостоятельного заболевания, обусловленного ИР, могло бы оптимизировать лечение его проявлений и разработать соответствующие стандарты по ведению МС, как нозологической единицы.[2,3,6,9,12,15].

Принимая во внимание комплексный характер метаболического синдрома, становится понятным, почему до настоящего времени нет единых диагностических критериев обсуждаемой патологии. Существуют две основные группы диагностических критериев МС, предложенных Всемирной организацией здравоохранения в 1999 г. и Национальной образовательной программой США по холестерину в 2001 г.

В США было проведено исследование по выявлению частоты встречаемости МС по данным двух групп критериев (NCEP ATP III и ВОЗ). Так согласно критериям NCEP ATP III метаболический синдром встречался у 23,9% обследуемых, сообразно же критериям ВОЗ он был выявлен у 25,1% лиц, включенных в исследование, что является сопоставимым. Следовательно, существенной разницы в предложенных двух группах диагностических критериев нет. [4].

Международная федерация диабетологов (IDF) предложила в 2005 г. комплекс диагностических критериев с целью выработки единого подхода к выявлению частоты встречаемости и сопоставимости результатов по исследованию МС:

абдоминальное ожирение;
атерогенная дислипидемия – повышение уровня триглицеридов и снижение концентрации холестерина липопротеидов высокой плотности, с увеличением уровня аполипопротеина В, появлением мелких частиц липопротеидов низкой плотности;
артериальная гипертония, которая часто развивается при ожирении и инсулинорезистентности, хотя имеет многофакторное происхождение;
инсулинорезистентность, имеющаяся у большинства больных с метаболическим синдромом, тесно ассоциирующаяся с другими метаболическими факторами риска и сама является фактором риска для сердечно-сосудистых заболеваний (стойкая инсулинорезистентность проявляется нарушением толерантности к глюкозе и в конечном итоге приводит к формированию сахарного диабета типа 2);
воспалительное состояние, проявляющееся повышением уровня С-реактивного белка (СРБ); одной из возможных причин увеличения его уровня считают ожирение, которое сопровождается высвобождением воспалительных цитокинов из жировой ткани;
протромботическое состояние, характеризующееся увеличением уровней ингибитора-1 активатора плазминогена (PAI-1) и фибриногена; склонность к тромбозу и воспалительное состояние могут быть метаболически взаимосвязаны.

Весной 2005 г Международный диабетический фонд (IDF) внес некоторые более жесткие критерии в определение МС, которая была представлена в апреле 2005 г на I Международном конгрессе по предиабету и метаболическому синдрому в Берлине и на 75-м Конгрессе Европейского общества по атеросклерозу в Праге: окружность талии для европиоидов ≥ 94 см - М, ≥88 см - Ж; глюкоза плазмы натощак > 5,6 ммоль\л или ранее диагностированный СД, абдоминальное ожирение – основной критерий диагностики МС.

Необходимость лечения ожирения на сегодняшний день является аксиомой! Подход к терапии должен быть комплексным, в зависимости от степени ожирения: при ИМТ до 30 кГ\ м2 нужны физические упражнения и диетические мероприятия, при ИМТ - > 30 кГ\ м2 - фармакотерапия, а при ИМТ 40 кГ\ м2 – следует задуматься о хирургическом вмешательстве.

Устойчивый эффект в немедикаментозном лечении ожирения в клинических условиях наблюдается приблизительно в 10% случаев. Основные направления немедикаментозного лечения ожирения – изменение стереотипа питания с ограничением калорийности пищи, увеличение физической активности (лечебная физкультура). Регулярные физические нагрузки повышают чувствительность тканей к инсулину, улучшают липидный спектр крови.

Суть низкокалорийной диеты – энергетическая ценность потребляемой пищи не должна превышать 1500 ккал в сутки, при этом физическая активность должна потреблять более 200 ккал в день – ходьба на свежем воздухе не менее 30 минут.

В фармакотерапии ожирения сочетающейся с АГ, коррекция ИР является важным компонентом в общей схеме лечения МС. (Рис.3).

Метформин – препарат группы бигуанидов, стимулирующих чувствительность клеточных рецепторов печени и периферических тканей (скелетная мускулатура) к эндогенному инсулину, не оказывает влияние на активность ß-клеток пожделудочной железы.

Первичный, суммарный антигипергликемический эффект метформина вызван снижением продукции глюкозы печенью (глюконеогенез) и СЖК, через подавление окисления жира, с усилением периферического захвата глюкозы.

Гипогликемическая реакция печени на метформин обусловлена в первую очередь подавлением процессов глюконеогенеза и в меньшей степени – гликогенолиза, что в конечном итоге манифистируется гликемией натощак. Подобный эффект метформина на уровне печени обусловлен ингибированием поступления в гепатоциты предшественников глюкозы (лактат, пируват, аминокислота) и ключевых ферментов глюконеогенеза (глюкоза-6-фосфат, фруктоза -1,6- биофосфатаза, пируваткарбоксилаза).

Восстановление чувствительности к инсулину периферической ткани под действием метформина реализуется через ряд клеточных механизмов: увеличивается количество аффинных к инсулину рецепторов, через стимуляцию тирозинкиназы повышается активность инсулиновых рецепторов, активизируются экспрессия и перемещения из внутриклеточного пула на клеточную мембрану транспортеров глюкозы (ГЛЮТ 1 – 5).

Другими механизмами действия метформина являются снижение гастроинтестинальной абсорбции глюкозы с повышением анаэробного гликолиза, что сопровождается снижением уровня глюкозы в крови, оттекающей от кишечника, с одновременным снижением содержание инсулина («тощаковая» инсулинемия) в сыворотке крови, что суммарно приводит к снижению постпрандальной гликемии. С учетом указанных механизмов действия метформина правильнее говорить не о его гипогликемическом, а об антигипергликемическом влиянии.[5,13,14].

Агонисты I1-имидазолиновых рецепторов (Физиотенз) занимают особое место в терапии МС при коррекции АГ через подавление центральной гиперсимпатикотонии. Эти препараты, за счет активации имидазолиновых рецепторов 1-го типа в среднем мозге и в меньшей степени пресинаптических α2-адренорецепторов, уменьшают центральную симпатическую импульсацию, способствуют снижению гидролиза жиров, уменьшению СЖК, усилению метаболизма глюкозы и повышению чувствительности к инсулину, снижению уровня ТГ, повышению ЛПВП и снижению уровня ИАП -1. В исследованиях H. Lithell (1999 г) получены данные о влиянии Физиотенза (моксонидина) на уменьшение ИР. В пилотном исследовании В.А. Алмазова (2000 г) также подтверждено влияние Моксонидина на ИР. Данные исследования определили способность Физиотенза (моксонидина) влиять на ИР у пациентов с избыточным весом и с НТГ.

Было проведено сравнительное исследование ALMAZ среди 202 пациентов с АГ и избыточной массой тела (рандомизированные группы по 101 пациенту): лечение - Физиотенз (моксонидин – 0,4 мг в сутки) и Метформин (1000 мг в сутки) в течение 4-х месяцев. Критерии включения пациентов в исследование - возраст > 40 лет, ИМТ > 27 кг\м2, глюкоза натощак > 6,1 ммоль\л.

Исследование ALMAZ показало, что Физиотенз (моксонидин) снижал уровень глюкозы натощак, снижал вес пациентов, повышал скорость утилизации глюкозы, снижал ИР. Была также проведена оценка влияния моксонидина и метформина на гликемический контроль у пациентов с избыточным весом, мягкой АГ, ИР и НТГ. На фоне Моксонидина уровень глюкозы натощак снижался менее выражено, чем на фоне Метформина, но достоверно снижался уровень инсулина, в то время как Метформин на него не влиял, а ИМТ снижался равнозначно на фоне обоих препаратов. [4,9,15].

Оба препарата статистически достоверно повышают чувствительность к инсулину после нагрузки глюкозой: Физиотенз оказывает влияние на уровень инсулина в крови, Метформин регулирует уровень глюкозы, что сопровождалось снижением гликозилированного Нв. Оба препарата статистически достоверно снижали массу тела, оставаясь метаболически нейтральными к липидам.

С целью коррекции нарушений липидного обмена, помимо немедикаментозной терапии, ряду пациентов при индексе массы тела более 27 кг\м2 требуется назначение липидснижающих лекарственных средств. С учетом конкретной ситуации и типа дислипидемии в настоящее время рекомендовано пять категорий гиполипидемических лекарственных препаратов (различия в их эффектах на липидный спектр хорошо известны):

фибраты;
секвестранты желчных кислот (СЖК);
никотиновая кислота и ее производные (ниацин);
орлистат (ингибиторы абсорбции ХС – желудочно-кишечной липазы);
ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины).

Статины – ингибиторы редуктазы 3-гидрокси-3метилглутарила – кофермента А (ГМГ-КоА) тормозят синтез ХС в печени и кишечнике, путем компенсаторной экспрессии гепатоцитами повышенного числа рецепторов липопротеидов низкой плотности и увеличения клиренса ХС ЛПНП из плазмы. Убедительно доказанная прогностическая польза длительного приема ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы при атеросклерозе и сахарном диабете, уверенно вывели эту группу препаратов на ведущее место в рекомендациях по современной медикаментозной терапии и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний при МС. [2,3,5].

По данным экспериментальных работ и клинических исследований, с учетом плейотропности статинов (Симвастатин, Аторвастатин, Правастатин и др), установлены несколько эффектов оказывающие влияние на патогенез и течение МС: «противовоспалительные», иммуномоделирующие (через снижение в плазме интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли-α), увеличение мозгового натрийуретического гормона, усиление секреции NO эндотелием сосудов.

В большинстве европейских странах зарегистрированы следующие статины (Таблица 2):

Препарат	Патентованное название	Дозировка (мг в таблетке)
Симвастатин	Зокор	10, 20, 40
Аторвастатин	Липримар	10, 20, 40, 80
Правастатин	Липостат	10, 20
Ловастатин	Мевакор	10, 20, 40
Розувастатин	Крестор	10, 20, 40
Флувастатин	Лескол	5, 20

В последние годы привлекает новая группа препаратов, воздействующих на эндоканнабиноидную систему – блокаторов СВ1 эндоканнабиноидных рецепторов. Эндоканнабиноидная система у здорового человека обычно находится в «немом» состоянии, активируясь «по требованию» под воздействием стресса. Основные последствия активации этой системы состоят в нарушения терморегуляции, регулирование тонуса гладких мышц и АД, ингибирование моторного поведения - усиление боли и тревоги, стимулирование аппетита и никотиновой зависимости (получение удовольствия от приема пищи и курения).

Рецепторы к каннабиноидам были открыты во время поисков точек приложения действия основного производного канопли (CANNABIS) – дельтатетрагидроканнабинола. К настоящему времени описаны два типа рецепторов СВ1 и СВ2 . Рецепторы СВ1 обнаружены в головном мозге (гипокампе, базальных ганглиях, коре, мозжечке, гипоталямусе, лимбических структурах, стволе головного мозга). Рецепторы СВ2 локализуются на мембранах клеток иммунной системы. (Рис.4).

Эндоканнабиноиды образуются из фосфолипидов-предшественников локализованных в мембранах клеток «по требованию». Они действуют локально и немедленно метаболизируются после того как реализовали свой эффект. Являясь системой «немедленного реагирования», у здоровых людей эндоканнабиноидная система очень быстро активируется и также быстро «засыпает», действуя на уровне мозга, она индуцирует избыточное потребление пищи и потребность в никотине; действуя на уровне адипоцитов – стимулирует накопление жира.

Блокаторы СВ1 рецепторов устраняют неблагоприятные эффекты гиперактивности эндоканнабиноидной системы. Представитель этого класса препаратов – Римонабант – уже применялся в нескольких многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях у больных ожирением и продемонстрировал обнадеживающие результаты в отношении снижения массы тела, улучшения липидного профиля и контроля гликемии у пациентов с СД. Немаловажным фактором является то, что применение СВ1 – блокаторов способствует отказу от курения. Однако требуются ответы еще на многие вопросы, в том числе касающиеся безопасности, прежде чем этот класс препаратов войдет в широкую клиническую практику.[6].

Таким образом, лечение МС, компонентами которого являются ожирение и АГ, носит комплексный характер: снижение массы тела, восстановление чувствительности клеток органов-мишений к инсулину, коррекция уровня АД, нормализация гликемического и липидного профилей крови. Коррекцию атерогенной дислипидемии при МС можно проводить как статинами, так и фибратами в зависимости от конкретной ситуации, до достижения оптимального липидного спектра крови. Важным требованием к гипотензивным препаратом при МС является их метаболическая нейтральность.

Список литературы:

1. Гендлин Г.Е. Статины в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Сердце. 2005, Т4, №3,170;

2. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. О гиполипидемической терапии при метаболическом синдроме. Сердце. Журнал для практикующих врачей. 2006. Т.5. №7 (31),356 – 359;

3. Котовская Ю.В. Метаболический синдром: прогностическое значение и современные подходы к комплексной терапии. Сердце. 2005, Т4, №5, 236 – 241.

4. Метаболический синдром. Москва. «МЕДпрес-информ». 2007.

5. Мкртумян А.М., Бирюкова Е.В. Основной подход к фармакотерапии метаболического синдрома. . Consilium medicum. 2006. Т 8, № 5, 54 – 57;

6. Талызин П.А., Затейщиков Д.А. Блокада эндокканнабиноидных рецепторов – новый подход к лечению основных факторов риска атеросклероза. Фарматека. 2006. № 8, 10 – 15;

7. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., Шевчено А.О. Артериальная гипертония и ожирение. Москва. «Реофарм». 2006;

8. Barbato J.E., Zuckerbraun B.S., Overbaus M. And all. Nitric oxide modulates vascular inflammation and intimal hyperplasia in insulin resistance and metabolic syndrome. J. Physiol. Heart. Circ. 2005. 289, 228 – 236;

9. Caballero A.E. Endothelial dysfunction in obesity and insulin resistance: a road to diabetes and heart disease. Obes. Res. 2003. 11, 1278 – 1289;

10. Desideri G., De Simone M., Iughetti I. and all. Early activation of vascular endothelial cells and platelets in obese children. J. Clinic. Endocrinol. Metabolic. 2005. 90 (6), 3145 – 3152;

11. Goran M.I., Ball G.D., Cruz M.L. Obesity and risk of type 2 diabetes and cardiovascular disease in children and adolescents. J. Clin. Endocrinol. Metabol. 2003. 88, 1417 – 1427;

12. Kahn B.B., Flier J.S. Obesity and insulin resistance. J. Clin. Invest. 2000. 106, 473 – 481;

13. Kirpichnikor D., McFarlane S.I., Soivers J.R. Metformin: An Update. Ann. Intern. Med. 2002. 137, 25 – 33;

14. Patane G., Piro S., Rabuazzo A,M. And all. Metformin restores insulin secretion altered by chronic exposure to free fatty acids or high glucose: a direct Metformin effect on pancreatic beta-cells. Diabetes. 2001. 49 (5), 735 – 740;

15. Rabmouni K., Correia M.L.G., Haynes W.G. and all. Obesity -associated Hypertension. New insights into mechanisms. Hypertension. 2005. 45, 9 – 14.

Рисунки к статье:

Рис. 1. Типы ожирения в зависимости от распределения жировой ткани:
А – висцеральное, андроидное (мужское);
Б – глютефеморальное, гиноидное (женское).

Рис.2. Патогенез АГ при висцеральном ожирении и инсулинорезистентности.

Рис.3. Схема приложения различных лекарственных препаратов в континууме метаболического синдрома.

Рис. 4. Схема эндоканнабиноидной системы