 |
 |
|
Пресс-релизы | Оборудование | Вопрос врачу | Контакты |  |
Запись на прием
Скидка 10% |
 |
Управление возрастом
Клиническое значение суточного мониторирования гликемии
| На главную / Публикации |
у больных с нарушением углеводного обмен
А.М. Шилов, А.Ш. Авшалумов, Е.Н. Синицина, В.Б. Марковский
ММА им. И.М. Сеченова, Клиника Московского Института кибернетической медицины.
Источник: журнал «Эффективная фармакотерапия в эндокринологии», № 1, февраль 2008 г.
Сахарный диабет (СД) – эндокринно-обменное заболевание, характеризующееся хронической гипергликемией (ГГ), сопровождающейся нарушением всех видов обмена веществ, которые обусловлены абсолютной или относительной недостаточностью инсулина, развивающейся вследствие генетической предрасположенностью к воздействию многих эндогенных и экзогенных факторов. Несмотря на значительные успехи в области диабетологии, достигнутые в последние 20 лет, СД стойко занимает третье место по частоте встречаемости среди населения земного шара, после СС и онкологических заболеваний, с тенденцией к удвоению каждые 10 – 15 лет (3,4,7).
Согласно заключению экспертов ВОЗ, представленного в Кейптауне на Всемирном Конгрессе Диабетологов в 2006 году, прогнозируется рост больных СД к 2025 году до 380 млн человек, что составит 7% от населения земного мира. (5,10).Согласно современным представлениям о регуляции метаболизма глюкозы, основу патогенеза СД 2 типа составляют два патофизиологических дефекта, контролирующих динамику уровней гликемии:
- Инсулинорезистентность (ИР) - снижение чувствительности к инсулину инсулинозависимых тканей (мышечная, жировая, печеночная);
- Нарушение функции в-клеток поджелудочной железы (десенситизация клеток) (5).
На втором этапе, хроническая персистирующая ГГ сопровождается глюкозотоксичностью, что способствует развитию «вторичной» ИР и десенситизации ß-клеток поджелудочной железы, с ухудшением их секреторной активности. (2,4,11).
К моменту клинической манифистации СД 2 типа у большинства пациентов уже присутствуют выше описанные компоненты, при этом глюкозотоксичность – неэнзиматическое гликирование белков ведет к развитию нейро-, микро и ангиопатий, лежащих в основе СС, неврологических, почечных и периферических сосудистых заболеваний. Исследования последних лет, указывают на ведущую роль уровеней гликемии натощак и постпрандиальной гипергликемии (1–2 часа после приема пищи) в процессе гликирования белков при СД. (6,8,12).
Нарушения метаболизма глюкозы при ИР облигатно сопровождаются повышенным высвобождением свободных жирных кислот (СЖК) из висцерального депо жировой ткани. Избыточное накопление СЖК в островках поджелудочной железы оказывает липотоксический эффект на функциональную активность ß-клеток. В свою очередь, избыточное поступление СЖК в воротную вену печени препятствует адекватной деятельности печени в снижении концентрации инсулина в крови, ведет к прогрессированию ИР и увеличению синтеза атерогенных липопротеидов. Атерогенная дислипидемия при СД 2 типа характеризуется повышением уровня триглициридов – гипертриглицеридемия (ГТг), увеличением количества высокоатерогенных мелких плотных липопротеидов низкой плотности (ЛПОНП) и снижением антиатерогенных липопротеидов высокой плотности (ЛПВП).
Фоновая и постпрандальная ГГ сопровождается интенсивным образованием активных свободных радикалов, которые через оксидативные механизмы, связываясь с молекулами липидов, приводят к увеличению продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и способствуют раннему развитию атеросклероза, формированию высоких цифр АД, повышению риска ИБС. Гипертриглицеридемия у больных СД 2 типа в два раза увеличивает риск ИБС, снижение уровня ХС ЛПВП – в 4 раза, а при преобладании мелких плотных частиц ХС ЛПНП – в 6 раз (12).
В настоящее время, гипергликемия и гиперинсулинемия рассматриваются как одни из ведущих независимых факторов риска ССЗ, что позволило Американскаой Кардиологической ассоциации причислить СД 2 типа к сердечно-сосудистым заболеваниям (1,9,10).
Так, в Фрамингемском эпидемиологическим исследование была показана связь нарастания риска застойной сердечной недостаточности у больных СД: у молодых мужчин страдающих СД недостаточность кровообращения встречалась в 4 раза чаще, а у женщин с СД – в 8 раз чаще, по сравнению с аналогичной возрастной группой пациентов без СД. [1,9,13]. В связи с этим, в январе 2007 года были опубликованы совместные рекомендации Европейского Общества Кардиологов и Европейской Ассоциации Лечение Сахарного Диабета по комплексному лечению ХСН в сочетании с СД, которые представлены в таблице 1 (10).
В исследование UKPDS (UK Prospective Diabetes Study) было продемонстрировано, что при естественном прогрессировании СД 2 тип, количество нормально функционирующих ß-клеток поджелудочной железы уменьшается со скоростью 5% в год, а повышение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) на 1% повышает риск смертности связанный с СД - на 21%, развитие ИМ - на 14%, прогрессирование болезней периферических сосудов - на 43%, микрососудистых осложнений - на 37%, экстракции катаракты - на 19%, что требует более тщательного контроля за уровнем гликемии и компенсации углеводного обмена (5,11,14).
В соответствие с рекомендациями European Diabetes Policy Group приняты более жесткие критерии компенсации углеводного и липидного обменов. (Таблица 2).
Учитывая патогенетические процессы, лежащие в основе прогрессирования СД и развития его осложнений, тактика лечения должна быть направлена на уменьшение ИР, нормализацию уровней глюкозы натощак и постпрандиальной гликемии, снижение концентрации HbA1c до нормы <- 6%, коррекцию дислипидемии в сторону антиатерогенности, достижение целевого уровня АД <- 130 мм рт ст. (3,7)
Контроль гликированного гемоглобина достаточно осуществлять раз в 3 месяца, т.к. этот показатель изменяется в течение длительного периода времени, соответствующий длительности жизни эритроцитов.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Контроль гликемии обычно осуществляется с помощью индивидуальных глюкометров, но как показывает практика, точечные измерения не дают полноценной картины колебаний гликемии в течение суток. Особенно проблематично выявить скрытую гипогликемию в ночное время, которая может спровоцировать комплекс патологических реакций с развитием «рикошетной» гипергликемии.
В последние годы в практическую медицину активно внедряются методы длительного мониторирования глюкозы – Continuous Glucose Monitoring System (CGMS), которые позволяют идентифицировать периоды спонтанной постпрандиальной гипергликемии и скрытой гипогликемии. Эти методы, в сопоставлении с почасовым дневником пациента, обеспечивают информацию о направлении, величине, продолжительности, частоте и причинах изменений глюкозы в крови, позволяя, таким образом, более адекватно осуществлять контроль за течением болезни и лечением больных СД.
Система постоянного мониторирования глюкозы – CGMS дает возможность круглосуточно (288 раз в сутки) контролировать уровни гликемии, на протяжении 3–4-х дней, с количественным анализом и графическим представлением полученных результатов, что позволяет лечащему врачу, в сопоставлении с дневником пациента, составить четкое представление о характере метаболизма глюкозы в организме и наметить рациональные пути лечения. Система постоянного мониторирования глюкозы – CGMS состоит из монитора (аппарата), блока соединения с компьютером, программного обеспечения и одноразового сенсора. Сенсор фиксируется подкожно сроком до 3-4-х дней, тестирование глюкозы происходит автоматически в интерстициальной жидкости 288 раз в сутки. Перед установкой датчика – сенсора, врачом индивидуально задаются допустимые границы колебаний гликемии (диапазон компенсации). Результаты записываются в память монитора и через 3-4 дня врач, анализируя информацию, корректирует дозы инсулина и схему лечения. При расшифровке данных врач и пациент получают графики изменения гликемии на протяжении суток по которым компьютерная программа высчитывает процент отклонений регистрируемых параметров глюкозы как «гипогликемия» или «гипергликемия» (Рис.1).
Под нашим наблюдением находилось 75 пациентов с СД 2 типа, которым в программу обследования и до и после лечения (через 3 и 6 месяцев) была включена система непрерывного мониторирования уровня глюкозы – CGMS GOLD.
При мониторном исследовании состояния углеводного обмена, для каждого пациента в память прибора задавались параметры допустимых колебаний уровня гликемии: нижняя граница на уровне 3,8-4,0 ммоль, верхняя граница 7,8-8,1 ммоль\л. Отклонения ниже минимального порога в программе оценивались как гипогликемические состояния, отклонения выше допустимого порога – как гипергликемические состояния и рассчитывались в %.
Среди 75 пациентов с СД 2 типа было 26 женщин (34,7%) и 49 мужчин (65,3%). Возраст пациентов колебался от 45 до 60 лет и в целом по группе больных СД 2 типа средний возраст составил – 54,8 ± 3,8 лет, статистически не отличался в подгруппах (женщины, мужчины). Длительность анамнеза заболевания с момента постановки диагноза СД 2 типа не превышала 5 лет и в среднем составила – 3,9 ± 0,8 лет.
На момент первичного обследования только у 9 пациентов СД 2 типа (12%) показатели мониторинга гликемического профиля и уровень гликированного гемоглобина (не более 6,5%) соответствовали критериям компенсации, что позволило не проводить коррекции терапии сахарснижающими препаратами.
В зависимости от исходного суточного колебания уровней гликемии (по данным первичного мониторинга) определяли режим приема инсулиновых сенситайзеров - бигуанидов (начальная доза метформина - 850 мг\сутки), через 5 – 7 дней при отсутствии побочного эффекта со стороны желудочно-кишечного тракта, дозу метформина увеличивали до 1000 – 2000 мг\сутки. К инсулиновым сенситайзерам добавляли комплексную терапию: фибраты (Трайкор 145 мг 1 – 2 раза в сутки), антиоксиданты (Актовеегин 800 – 1000 мг\сутки), гепатопротекторы (Гептрал 400 мг 1-2 раза в сутки, Липоевая кислота 0,025 г 2 – 3 раза в день).
Результаты обследования до и после лечения (6 месяцев) представлены в таблице 3.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
В группе обследуемых больных СД 2 типа индекс массы тела > 25,0 кГ\м2 был зарегестрирован у 64 пациентов (85,3%), в среднем составил 31,4 ± 2,5 кГ\м2. (Рис. 2).
К концу контрольного исследования у 71 пациента (94,7%) по данным суточного мониторирования гликемии удалось достигнуть компенсации углеводного обмена - минимальных колебаний гликемического профиля в пределах допустимых границ.(Рис. 3).
Согласно данным представленным в таблице 3, к концу лечения отмечена статистически не достоверная тенденция к снижению ИМТ на 4,1%, показатели уровня сахара натощак и постпрандиальной гликемии суммарно по группе статистически достоверно снизились соответственно на 20,4% и 19,6% (p< 0,01). Средний показатель HbАс1 при первичном обследовании больных СД 2 типа равнялся 10,8 ± 1,1%, к концу контрольного обследования после лечения уровень HbАс1 в целом по группе снизился на 31,5% (до 7,4 ± 0,8%).
Аналогично, к концу контрольного срока лечения отмечена статистически достоверная положительная динамика со стороны липидного спектра крови: уровень триглициридов снизился на 39,1% (от 2,3 ± 0,3 ммоль\л до 1,4 ± 0,3 ммоль\л, р < 0,001); концентрация ХС ЛПВП увеличилась на 27,3% (от 0,86 ± 0,04 ммоль\л до 1,1 ± 0,1 ммоль\л, р < 0,01), что суммарно привело к снижению ИА на 41,1% (р < 0,001).
Таким образом, суточное мониторирование уровней гликемии позволяет объективно оценить характер и уровни колебаний гликемического профиля, корректно определить схему лечения СД 2 типа сахарпонижающими препаратами (бигуаниды), а в сочетании с гепатопротекторами (Гептрал, Липоевая ктслота), гиполипидемическими (фибраты) и антиоксидантными препаратами (Актовегин), добиться эффективной компенсации и предупредить сосудистые осложнения при этой патологии.
Рисунки к статье:
Рис 1. Диаграмма и график суточного мониторирования (3 дня) с расчетом в % выхода из нормальных границ гликемического профиля. |
Рис.2. Диаграмма количественного распределения больных СД 2 типа с избыточной массой тела. |
Рис. 3. Динамика суточного мониторирования гликемического профиля до (А) и после (Б) лечения (6 месяцев) у больного М. 56 лет. |
Список литературы:
1. Александров А.А. Недостаточность кровообращения, сахарный диабет и ß-блокаторы. РМЖ. 2007, Т15, №9, 727-730;2. Аметов А.С. Сахарный диабет 2 типа. Москва. 2003;
3. Балаболкин М.И., Креминская В.М., Клебанова Е.М. Бигуаниды: антигипергликемическое и вазопртективное действие. Consilium medicum. 2003, Т5, №9, 487-491;
4. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. Руководство для врачей. Москва. 2003;
5. Кондратьева Л.В., Исакова М.Р. Пути коррекции патогенетических звеньев при сахарном диабете 2 типа: препараты сульфонилмочевины и бигуаниды. РМЖ.. 2007,Т12, №22, 1630-1635;
6. Мычка В.Б., Чазова И.Е. Сердечно-сосудистые осложнения сахарного диабета типа 2. Consilium medicum. 2003, Т5, №9, 504-509;
7. Califf R.M. Insulin resistance: a global epidemic in need of effective therapies. Eur. Heart J. Supplements. 2003, 5 (Suppl.C), 13-18;
8. Curtis J., Wilson C. Preventing type 2 diabetes mellitus. J. Am. Board. Fam. Pract. 2005, 18(1),37-43;
9. De Groote P., Lamblin N., Mouquet F. and all. Impact of diabetes mellitus on long-term survival in patients with congestive heart failure. Eur. Heart J. 2004, 25, 656-662;
10. European Heart Journal. 2007, Volum 28, № 1;
11. Kahn S.E. The relative contributions of insulin resistance and beta – cell dysfunction to the patophysiology of Type 2 diabetes. Diabetologia. 2003, Vol. 46, №1. 3 – 19;
12. Sowers J.R., Epstein M., Frohlich E.D. Diabetes, hipertension, and cardiovascular disease. An Update. Hipertension. 2001, 37, 1053-1059;
13. Thrainsdottir I.S., Aspelund T., Hardason T. and all. Glucose abnormalities and heart failure prognosis in population based Reykjavik Study. Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. 2005, 12, 465-471;
14. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. Br. Med. J. 1988, 317, 703-713).
 |
| © 2002–2012 | Клиника
кибернетической медицины |
 |
| Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 16/10
(495) 921-40-50 |