у больных с психо-соматической патологией

Диагностическая ценность технологии двукратного определения нейрогормонов у больных с психо-соматической патологией.

Профессор А.М.Шилов٭, А.Ш Авшалумов, Е.Г. Танаева, Р.У. Балтаева,

 В.Б. Марковский, Е.Н. Синицина.

(ММА им. И.М Сеченова٭,  Клиника Московского Института Кибернетической  Медицины).

Источник: "Медицина и Качество Жизни"

 Современная практическая медицина основана на концепции ассоциированности множества факторов риска, как возможных причинах развития, прогрессирования и сосуществования мультифакторных заболеваний – полиморбидности.

Комитет экспертов ВНОК в последних Российских рекомендациях (2004) обращает внимание на важность изучения психосоциального стресса как одного из факторов риска развития сердечно сосудистых заболеваний (ИБС, АГ, метаболический синдром, атеросклероз, острый коронарный синдром) и их осложнений (ИМ, инсульт, ХСН). Результаты клинико-эпидемиологических исследований убедительно свидетельствуют о высоком риске фатальных и не фатальных кардиоваскулярных осложнений в условиях острого или хронического психоэмоционального стресса. В настоящее время, 70% населения РФ живет в состоянии хронического стресса. [5].

В механизмах реакции на  психосоциальный стресс важную роль играют исходное состояние активности симпато-адреналовой системы и нейроэндокринные дисфункции. Эта концепция была сформулирована еще в 1944 году B.E.P Murphy: «Индикатором связи между психической сферой человека и нейроэндокринной регуляцией является  ситуация стресса». Сердечно сосудистая система (ССС) – эффектор большинства адаптационных реакций организма, чаще других испытывает повреждающие действия стресса. [1,2,4,6].

Стресс – особое состояние, характеризующееся мобилизацией всех  защитных и приспособительных механизмов адаптации, приводящих к   стабилизации и повышению устойчивости организма, способствующие  сохранению гомеостаза (постоянство «внутренней среды»). При хроническом процессе, стресс-реакция проходит три основных стадии: 1 – стадия тревоги; 2 – стадия резистентности; 3 – стадия истощения.

При первой стадии мобилизуются адаптационные и защитные реакции организма, через активацию задних отделов гипоталямуса, что сопровождается выбросом катехоламинов (Дофамин) с последующей стимуляцией симпато-адреналовой системы – эффект триггера. В этой стадии происходит мобилизация всех метаболических процессов, и функциональных резервов систем организма.

Во второй стадии происходят дальнейшие метаболические сдвиги, под контролем уровней катехоламинов,  с накоплением продуктов энергообмена (интоксикация), компенсируемые резервными возможностями организма,

В третьей стадии  устойчивость организма к стрессорной ситуации снижается за счет ингибирования регуляторных возможностей гормональной оси – гипоталямус-гипофиз-надпочечники, как следствие токсического воздействия  продуктов метаболизма, на фоне сниженных адаптационных резервов («патия» потребления) организма.

Различные по уровню стрессорные факторы играют существенную роль в формировании коморбидной (соболезненной) патологии – депрессивные, фобические, тревожные  состояния, особенно  при  различных патологических состояниях ССС.

Психические нарушения при ССЗ встречаются достаточно часто и рассматриваются отечественными авторами в рамках клинико-патогенетических категорий: как соматогения и психогения (нозогения).  Под соматогенией понимают психические нарушения вследствие собственно соматической вредности (пример – патогенное воздействие гипоксии на ЦНС). Психогения или  нозогения – психическое расстройство, возникающее вследствие осознания угрозы для существования, возникающее от соматического заболевания. Психопатологические и соматические  компоненты не находятся между собой в причинно-следственной связи, а представляют собой  разные отражения  (психическое и соматическое)  одного и того же процесса.

Соматизация – процесс выявления психических расстройств, выражающихся в разного рода соматических симптомах, своего рода защитный механизм, при котором происходит сосредоточение на соматических симптомах, несоразмеримых с тяжестью реальных соматических нарушений.

Соматизация содержит три компонента: на уровне восприятия - повышенная чувствительность к телесным сенсациям («соматосенсорная амплификация»); на уровне переживаний – негативные эффекты в форме психических и соматических переживаний дисстресса; на поведенческом уровне – неадекватное обращение за медицинской помощью, специфическое поведение, связанное с болезнью.

Анализ составляющих психосоциального стресса с позиций доказательной медицины представляет определенные трудности, связанные с возможностями их количественного измерения, которые опосредованы через нейромедиаторные системы и метаболические эффекты, а также отсутствием концептуального и методологического единства во взглядах на проблему. В 2000 г G.A. Fava и N. Sonino  выразили общую ситуацию в данной проблеме: «Заметны лишь появляющиеся тенденции и перспективы научных исследований в психосоматической медицине». [6].

Пациенты с тревожными и депрессивными расстройствами составляют группу высокого риска развития и прогрессирования ССЗ.

Изучение взаимосвязей ФР соматического, психосоциального значения предполагают участие факторов психического воздействия на развитие и прогрессирование мультифакторальной психосоматической патологии, что в целом расширяет представления о традиционных факторах риска ССЗ (курение, возраст, дислипидемия, ожирение). Предикторами психического и психосоциального состояния пациентов являются: возраст пациента на момент возникновения психосоматических расстройств, соотношение давности психических расстройств и заболеваний внутренних органов, ведущий психопатологический синдром (депрессия, тревожное состояние, тревожно-депресивный синдром, синдром хронической усталости), текущее психическое расстройство преимущественно невротического и аффективного уровня, выраженность и структура психосоциального стресса с индивидуальной значимостью для каждого пациента.

Социальным факторам отводится существенная роль в восприятии болевых раздражителей. При этом большое значение имеют когнитивные механизмы, связывающие боль с условными социальными «выгодами», получении эмоциональной поддержки, а также оценка пациентом причины возникновения ощущений и их значимости для здоровья.

Выраженная эмоциональная реакция, заключающаяся в тревоге, страха смерти, характерна для  пациентов с сердечной болью. В развитии эфферентных механизмов боли принимают активное участие симпато-адреналовая система, а при вегетативном дисбалансе усиливается аферентация. Интересны клинические наблюдения известного невролога М.И. Аствацатурова (1934) – «Для внешних расстройств сердечной деятельности характерна эмоция страха. Гораздо чаще, чем принято думать, бывают припадки грудной жабы, которые представляют собой только страх и состоят только в страхе».[2].

В связи с выше перечисленным, актуальность данной проблемы определяется необходимостью поиска биохимических маркеров, взаимосвязи между уровнями психоэмоционального состояния  и нейроэндокринными реакциями, их клиническое использование в качестве диагностических критериев раннего выявления расстройств  при различных соматических патологиях и оценки эффективности проводимого лечения. Исследования гормонов гипофиза, щитовидной железы, надпочечников, половых желез дает представление о состоянии и резервных возможностях «гормональной оси» участвующей в приспособительных реакциях при различных стрессорных ситуациях, способствующих развитию болезней.

Данная работа посвящена анализу результатов изучения взаимосвязи соматических и психосоциальных факторов риска, влияющих на развитие заболеваний, прогнозирование дифференциальной терапии,  ее эффективности у больных с депрессивными и тревожными расстройствами, с оценкой степени значимости стрессорных факторов в формировании коморбидных (соболезненных) патологий по данным динамики катехоламинового спектра крови.


В клинике Московского Института Кибернетической Медицины было проведено диагностическое обследование и лечение в дневном стационаре 23 пациентам с различной  психосоматической патологией: 17 женщин (средний возраст по подгруппе = 40,3 ± 6,7 лет; мужчин – 6 пациентов (средний возраст = 41,3 ± 5,6 лет).

В таблице 1 представлено распределение больных с различной соматической патологией в зависимости от психологического статуса среди женщин и мужчин.

Таблица 1. Распределение пациентов ассоциированных с тревожными  и депрессированными расстройствами

Психические расстройства	Женщины	Мужчины	Всего
Фобические	4	-	4
Панические	5	1	6
Тревожные	6	1	7
Депрессивные	2	4	6

Как видно из таблицы:  среди женщин преобладали тревожно-панические состояния -  35,3% и  29,4% случаев соответственно, что суммарно составило  - 64,7% наблюдений; среди мужчин преобладало состояние депрессии – 66,7% наблюдений; в целом по группе распределение различных психических статусов пациентов (фобия, паника, тревога, депрессия) было равномерным.

При диагностики различных психических состояний пациентов мы использовали технологию двукратного определения нейрогормонов, предложенный директором Московского Института Кибернетической Медицины Авшалумовым А.Ш (2007) для клинической практики. Анализ катехоламинового спектра крови дает возможность объективно оценить состояние симпато-адреналовой системы и характеризует функциональные резервы организма, избыточная активность или истощение которых является причиной заболеваний, таких, как невроз, депрессия, мигрень, сердечно-сосудистые заболевания и многие другие. Суть ДДТ - анализ крови на гормоны стресса (дофамин, норадреналин,  адреналин) проводится в два этапа: до и после стресса, где в качестве кратковременного стрессорного воздействия используется 60 – 180 секундное пребывание в криосауне. По разнице уровней нейрогормонов стресса можно оценить неврологический статус пациента. Предположительно, увеличение содержания адреналина и норадреналина в крови говорит о повышенном уровне тревоги, снижение уровня дофамина - критерий депрессивного состояния.

В таблице 2 представлены результаты исследования уровней гормонов стресса в динамике (до и после лечения) у пациентов, которым сообразно выявленной соматической патологии, проводилось специфическое лечение: дезинтоксикационная (инфузия растворов), антиоксидантная-антигипоксантная (Мексидол, Актовегин), иммуномодулирующая (Глутоксим, Полиоксидоний), гепатопротекторная (Гептрал), антибактериальная, противовирусная терапии, препараты магния.

На диаграммах рисунка 1 представлены сравнительные результаты оценки уровней Дофамина, Норадреналина и Адреналина у женщин и мужчин при ДДТ до и после лечения соматической патологии. Как видно из данных таблицы и диаграмм в подгруппе женщин исходные средние показатели нейрогормонов (норадреналин, адреналин) были статистически достоверно выше, чем в подгруппе мужчин: соответственно на 18,6% и 36,6% (p<0,01); при проведении ДДТ до лечения в подгруппе женщин дофамин статистически достоверно увеличился на 8,6% (p<0,05), в то время как в подгруппе мужчин аналогичный показатель увеличился статистически не достоверно только на 5,2% (p>0,05); остальные показатели ДДТ (норадреналин, адреналин) статистически достоверно увеличивались в пределах рефернтных значений нормы.

Таблица 2. Динамика спектра катехоламинов крови при ДДТ до и после лечения.

	Женщины				Мужчины
	До лечения		После лечения		До лечения		После лечения
Гормоны сиресса	До   ДДТ	После ДДТ	До   ДДТ	После ДДТ	До   ДДТ	После ДДТ	До   ДДТ	После ДДТ
Дофамин	58±3,4	65±2,7٭	59±3,1	58±2,9	57±3,3	60±4,1	77±4,3	91±4,9٭٭
Норадрен	334±21	426±32٭	331±32	448±38٭	272±19	341±24٭	371±28	449±31٭
Адреналин	71±2,8	100±4,6٭	59±3,8	92±4,5٭٭	45±2,9	95±4,6٭٭	57±3,9	101±5,1٭٭

٭p < 0,05 ٭٭ p < 0,01

После проведенного лечения (в среднем длительность лечения составила 2,61 ± 0,24 недели) в подгруппе мужчин отмечены статистически достоверные увеличения исходных и после стресс-криосауны уровней гормонов стресса: дофамин – на 35,1%, норадреналин – на 36,4%, адреналин – на 26,7% (p<0,01). В подгруппе женщин отмечена статистически недостоверная тенденция к снижению аналогичных показателей. (Рис. 1).
Подобная динамика со стороны нейрогормонов при оценке ДДТ в подгруппах больных с психосоматической патологией сопровождалась субъективным клиническим улучшением: в мужской подгруппе хорошие результаты (отсутствие жалоб со стороны психической сферы) были зарегистрированы в 83,3% случаев, удовлетворительные (уменьшение количества и интенсивности жалоб) – в 16,7% наблюдений; среди женщин хорошие результаты достигнуты в 70,6%, удовлетворительные – в 23,5% наблюдений, у одной больной (71 год) к концу лечения субъективный клинический эффект улучшения отсутствовал. Разнонаправленность динамики уровней катехоламинового спектра крови у мужчин и женщин, видимо, обусловлена особенностями гормонального профиля: геноидный тип у женщин, андроидный - у мужчин, а также более высокой биотрансформирующй активностью цитохрома Р450 у женщин.
В литературе последних лет отмечается возрастающее внимание к изучению роли вегетативной нервной системы (ВНС) в патогенезе психосоматического статуса у пациентов ССЗ, учитываются не только факт изменения тонуса одного из отделов ВНС, но и необычайная лабильность одного или нескольких звеньев системы: кора – ретикулярная формация мозга - гипоталямус – гипофиз – надпочечники. Системные механизмы адаптации не сводятся только к реакциям ВНС: в ответ на действие стрессора включаются гормональные, иммунные механизмы с выработкой цитокинов и повреждением эндотелиальной системы клеток.
Актуальным является умение врача первичного звена здравоохранения (врач общей практики, терапевт, кардиолог) своевременно распознать и диагностировать психопатологические расстройства в общемедицинской практике, что требует совершенствование знаний в вопросах психосоматической медицины.
Терапевтами, в отличие от психиаторов, психоэмоциональные состояния пациентов рассматриваются в контексте дифференциальной диагностики НЦД с невротическими и депрессивными синдромами, синдромом хронической усталости (СХУ). В обычной практике, терапевты ориентированы на поиски структурного, морфологического субстратов этих функциональных страданий. Тем не менее, нельзя сводить воедино понятие субстрата и видимых структурных изменений органов, так как эти категории включают характер метаболических процессов, с участием ферментов, гормонов и других биологических активных веществ, характеризующих изменения на молекулярном и субклеточном уровнях, которые могут быть определены только с помощью специальных методов исследования. [1,3]
При нейропсихическом истощении происходит замедление процессов передачи информации, ослабление сенсорного восприятия, ухудшение когнитивных и моторных функций, которые на уровне психики манифестируются депрессивными и тревожными реакциями, раздражительностью, эмоциональной лабильностью и сниженной психомоторной активностью. [1,3,4].
СХУ – клиническое проявление нейропсихического утомления (под действием хронического стресса) в виде постоянной усталости и повышенной утомляемости. В патогенезе СХУ важную роль играют два этиологических фактора: инфекционный (вирусы Эпштейн-Барра, Коаксаки, гепатита С, цитомегаловирус, энтеро- и ретровирусы, инфекции мочеполовой сферы); психосоматический – соматизированные расстройства в виде «больших» или атипичных депрессий. [3].
Количественное определение гормонов стресса (дофамин, норадреналин, адреналин) в динамике позволяет определить первичность, уровень, степень психических расстройств у больных с соматической патологией и эффективность проводимого лечения.
В нашем опыте использования ДДТ на катехоламины показана высокая информативность спектрального состава крови о типе психического расстройства при соматических заболеваниях: сниженный уровень и низкая амплитуда дофамина при стрессе более часто сочетается с депрессивным состоянием, высокий уровень норадреналина и адреналина с выраженной положительной амплитудой после стресс-теста характерны для тревожного и фобического состояний. «Дефицит» дофамина предиктор депрессивных состояний при различных заболеваниях внутренних органов: при низкой концентрации дофамина и отсутствии его роста после стресс теста в 40% случаев и более сопровождается клиническими проявлениями депрессии, которая более типична для женщин и обусловлена спецификой гормонального профиля (геноидный тип). У мужчин преобладает гиперактивность симпато-адреналовой системы, документируемая высокой амплитудой роста адреналина и норадреналина при стресс тесте, которая клинически проявляется агрессивным состоянием психики в виде тревоги, паники, фобии.
Таким образом, внедрение в клиническую практику технологии двукратного определения нейрогормонов (дофамин, норадреналин, адреналин) является перспективным методом в клинической практике при дифференциальной диагностики психосоциального состояния больных с психосоматической патологией и позволит наметить рациональные пути терапии.




Рис. 1. Диаграммы динамики гормонов стресса до и после проведения технологии двукратного определения нейрогормонов у больных с психосоматической патологией. (ДДТ1 – стресс тест до лечения, ДДТ2 - после лечения, N – норма).

Список литературы:

1.Вейн А.М., Воробьев О.В., Дюкова Г.М. Стресс, депрессия и психосоматические заболевания. Москва. 2004;
2.Гарганеева Н.П. Психосоциальный стресс и метаболизм липидов: концепция факторов риска и новый подход к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. РМЖ.2008. Т16.№12, 1712-1719;
3.Окнин В.Ю. Проблема утомления, стресса и хронической усталости. РМЖ. Человек и лекарство.2004.Т12, №5, 276-279;
4.Смулевич А.Б. Сыркин А.Л., Добижев. М.Ю. и др. Психокардиология. М.:ООО Медицинское информационное агенство. 2005, 1-784;
5.Чазов Е.И, Оганов Р.Г., Погосова Г.В.и др. Клинико-эпидемиологическая программа изучения депрессии в кардиологической практике: у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца (КООРДИНАТА): результаты многоцентрового исследования. Кардиология. 2007. №3, 28 – 37;
6. Fava G.A., Sonino N. Psychosomatic medicine: emerging tends and perspectives. Psychoter. Psychosom. 2000. V69. № 4, 184-197.