Роль комплексного обследования в системе первичного звена здравоохранения (Золотой стандарт диагностики)

Роль комплексного обследования в системе первичного звена здравоохранения.

(«Золотой стандарт»)

Профессор А.М. Шилов, А.Ш. Авшалумов, Р.У. Балтаева.

(ММА им. И.М. Сеченова, Клиника Московского Института Кибернетической медицины).

Источник: Российские медицинские вести. 2009, №1

Развитие современного общества, с внедрением высоких технологий в социально-общественной и производственной сфере деятельности человека, сопровождается интенсификацией функционирования различных органов и систем нашего организма. Напряженный ритм в социальной и производственной деятельности – своеобразный острый и хронический стресс с активным потреблением биологических компонентов, участвующих в функционировании, восстановлении структуры и функции клеток различных органов (сердечно-сосудистая система, центральная нервная система и т.д.).

С 1991 года показатели здоровья населения нашей страны начали стремительно ухудшаться и в настоящее время остаются на неудовлетворительно-низком уровне по сравнению с аналогичными показателями экономически-развитых стран. Смертность в России на 60 – 80% превышает европейские показатели, а общая продолжительность жизни на 16,4 года меньше чем в Японии, на 12,9 лет – по сравнению с Финляндией, на 12 лет – по сравнению с США. Средняя продолжительность жизни мужского населения составляет 59 лет, что на 10 – 15 лет ниже, чем в большинстве развитых стран, что от части обусловлено снижением качества медицинской помощи и доступности современных высокотехнологичных методов диагностики. [6,7].

Для современного больного характерна множественность сопутствующих заболеваний  - полиморбидность  (независимое сочетание различных болезней у одного пациента), которые могут оказывать взаимовлияние на течение и клинические проявления патологий (принцип суперпозиции). С возрастом пациента, рост частоты хронических болезней и их сочетания вызывают трудности для врача общей практики в своевременной диагностике и подборе адекватного комплексного лечения.[4].

Технический прогресс конца ХХ и начала XXI столетия привел к принципиальным изменениям возможностей медицины, сделав доступным доклиническую диагностику многих заболеваний и лечение ранее считавшихся фатальных патологий внутренних органов.

В настоящее время в нашей стране реализуются  четыре приоритетных проекта, из которых один из важнейших – национальный проект «Здоровье», в центре его внимания -  улучшение качества и продление жизни граждан России. Национальный проект «Здоровье» предусматривает повышение качества и доступности медицинской помощи. Реализация этого проекта предполагает усиление первичной медико-санитарной помощи, совершенствование диспансеризации и профилактики, раннее выявление заболеваний через повышение доступности высокотехнологичных («дорогостоящих») методов диагностики.

При первичном приеме пациента, комплексное обследование больных дает возможность врачу не только установить основной диагноз, но и выявить доклинические формы нарушений функции органов, оказывающих патологическое влияние (принцип суперпозиции) на течение основного заболевания. В свою очередь, своевременное выявление (на раннем, доклиническом этапе развития патологии) нарушенной функции позволит назначить адекватную терапию и не допустить органических перестроек в структуре внутреннего органа. Это могло бы улучшить прогноз и снизить риск сердечно-сосудистых осложнений уже на ранних этапах, когда еще не сформировалось заболевание как диагноз. [4,5,6].

С учетом выше изложенного, в клинике Московского института кибернетической медицины разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм комплексного первичного обследования пациентов - «Золотой стандарт диагностики». Суть программы – одновременная оценка структурного, функционального, гормонального, инфекционного, микроэлементного статусов гемостаза, состояния различных органов и систем, принимающих участие в жизнедеятельности и сохранности организма.

Алгоритм «Золотого стандарта диагностики» основан на анализе данных физикального, функциональных и лабораторных методов обследования пациента в  течение  3 – 5 часов и включает в себя:

1.    Врачебный опрос и осмотр пациента;

2.    Регистрация стандартной ЭКГ в 12 отведениях;

3.    Рентгеноскопия и\или рентгенография грудной клетки;

4.    УЗИ исследование внутренних органов;

5.    Исследование активности «гормональной оси» - гипофиз - щитовидная железа – надпочечники - половые железы с помощью диагностического комплекса ДКМ-01 (КВЧ);

6.    Клинический анализ мочи;

7.    Клинический анализ крови;

8.    Биохимический анализ крови с оценкой липидного, углеводного профилей крови и уровня С-пептида;

9.    Анализ крови на половые гормоны и гормоны щитовидной железы;

10.  Исследование крови на антитела к различным инфекциям (вирусы, хламидии);

11.  Анализ крови на аутоантитела;

12.  Анализ крови на антитела к вирусам гепатита

13.  Исследование крови на паразитарные инфекции

14.  Анализ мазка на инфекции.

15.  Спектральный анализ волос или ногтей на макро- и микроэлементы.

При повторном визите пациента  через 3 – 5 дней, на основе анализа полученных результатов обследования, алгоритм «Золотого стандарта диагностики» дает возможность сформулировать диагноз состояния или болезней с последующей врачебной рекомендацией социально-бытовых мероприятий  и медикаментозной лечебно-профилактической программы реализуемой в условиях амбулаторного или дневного стационарного лечения.

С июня 2004 по январь 2008 года, «Золотой стандарт диагностики» был использован  в 6542 случаях  при  первичном обследовании больных с различной патологией в возрасте от 15 до 80 лет. Основной контингент пациентов  был в возрасте старше 50 лет и в среднем возраст составил 57,4 ± 4,5 лет, из них 2123 были женщины (51,5%), в 2003 случаях – мужчины (48,5%). На основе полученных результатов в 89,8% случаев (5875 пациентов) была выявлена полиморбиднасть патологии, которая ранее не регистрировалась в анамнезе основного заболевания. При первичном стандартном обследовании 7808 больных (осмотр, регистрация ЭКГ, клинический и биохимический анализы крови и мочи, Р-скопия грудной клетки) наличие дополнительной патологии было выявлено только в 54,2% случаев (у 4231 пациента). (Рис 1).


Рис. 1. Диаграмма частоты выявляемости сопутствующих заболеваний при использовании различных методов диагностичеких обследований при первичном обращении пациентов.

В таблице 1 представлена частота впервые выявленных патологий, сопутствующих основному заболеванию при использовании «Золотого стандарта     диагностики».

Как видно из таблицы наибольшее количество случаев (47,4%) впервые дополнительно выявленной патологии представлено метаболическим синдромом (МС), хронической мочеполовой инфекцией (33,6%),  заболеваниями органов дыхания различной инфекционной этиологии (27,62%) и сердечно-сосудистые заболевания (21,2%), что согласуется с данными литературы. [1,3,5].

Таблица 1.

Сопутствующая патология (Диагноз)	Количество	%
Метаболический синдром	2785	47,4
Хроническая мочеполовая инфекция	1974	33,6
Заболевания органов дыхания	1623	27,62
Сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, АГ)	1248	21,2
Сахарный диабет 2 типа	123	2,1
Сахарный диабет 1 типа	29	0,5
Заболевания почек (МКБ, ХрПэНт)	238	4,1
Онкологические заболевания	48	0,82
Всего	5875	89,8%

Метаболический синдром – совокупность (кластер) метаболических факторов риска, приводящих к развитию сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза у отдельного индивидуума. Метаболический синдром является одной из главных проблем общественного здоровья в связи с его влиянием на риск ССЗ. Основным «виновником» повышения риска развития ССЗ  является кластер (совокупность) метаболических расстройств, включающему атерогенную дислипидемию, нарушение гомеокинеза гkюкозы\инсулина, активация протромботического и провоспалительного состояния и эндотелиальную дисфункцию. Комплекс этих факторов значительно повышает риск ишемических болезней сердца у больных СД 2 типа или с преддиабетом, причем независимо от  степени гликемического контроля. Кроме того, установлено, что пациенты без диабета, имеющие признаки метаболического синдрома, также имеют повышенный риск развития ИБС, заканчивающейся ОИМ. Другими значимыми факторами, способствующими ухудшению течения данного синдрома, являются: низкая физическая активность, пожилой возраст, гормональные факторы (андрогены, кортикостероиды) – особенно у женщин в периоды физиологической или хирургической «менопаузы», нарушения электролитного баланса («дефицит магния»). Распространенность МС в настоящее время приобретает эпидемические масштабы – более 40% населения в возрасте старше 60 лет страдают этой патологией. Подобная тенденция рапространенности МС требует интеграции различных медицинских специальностей с целью своевременной, адекватной диагностики и эффективного лечения этого состояния. [2,4].

По данным ВОЗ (2003 год) в 2002 во всем мире более 1 миллиарда взрослого населения имели избыточную массу тела (ИМТ > 25 кг\м2), клиническое ожирение отмечалось (ИМТ > 30 кг\м2) более чем у 300 миллионов человек.[2].

Второй по частоте встречаемости сопутствующей патологией  (33,6%) была хламидиозная мочеполовая инфекция (по данным антител в крови), которая осложняла течение основного заболевания у 1233 пациентов из 3875 больных ИБС, что составило 31,6% из всей группы пациентов с ИБС.

В 27,6% были выявлены легочные инфекции различной этиологии, которые осложняли течение основного заболевания, что послужило поводом для назначения  специфической антибактериальной терапии.

В 21,2% случаев, среди больных с различными видами патологий со стороны опорно-двигательного аппарата, мочевыводящей системы, «хронической усталостью», различными видами неврозов и заболеваниями эндокринной системы (гипотиреоз, СД 2-1 типов) впервые были выявлены ИБС I – II ФК, сочетающейся с АГ 1 – 2 степени, с 2 – 3 степенью риска.

Во всех случаях, благодаря алгоритму «Золотого стандарта диагностики»,   к программе терапии основного заболевания, было добавлено патофизиологически обоснованное лечение сопутствующих патологий.

При МС, с учетом кластера метаболических расстройств (атерогенная дислипидемия, ГТГ, ИР, АГ), каждому пациенту индивидуально назначалась терапия фибратами (Липантил М, Трайкор 145), бигуанидами (Метфогамма), симпатолитиками (Физиотенз), гепатопротекторами (Гептрал), антиоксидантами (Актовегин), что позволило сократить сроки достижения конечных целей (нормализация АД, липидного и гликемического профилей, снижения ИМТ) суммарно на 15%.

При стандартной терапии ИБС, сочетающейся высокими уровнями антител к хламидиям, добавление специфической антибактериальной терапии (макролиды, фтор-хинолиновые антибиотики) способствовало более эффективному снижению частоты стенокардитических приступов и увеличению толерантности к физической нагрузке.

Таким образом, все выше перечисленное свидетельствуют об актуальности и клинической значимости одномоментного комплексного обследования  в программе сохранения и поддержании здоровья населения. Программа «Золотой стандарт диагностики», на доклиническом этапе, способствует высокой частоте выявляемости сопутствующих патологий со стороны внутренних органов, отягощающих течение основного заболевания, своевременно назначить обоснованное лечение (на основе патофизиологии), вызвать регресс нарушенных функций, повышает коэффициент – «лечебный эффект\стоимость», способствует профилактике осложнений,  препятствуя прогрессированию болезней.

Список литературы:

1. Артериальная гипертония. Обучающие видеолекции ведущих российских и зарубежных экспертов в области артериальной гипертонии. SOLVAY  PHARMA. 2007;

2. Глобальная стратегия по диете, физической активности и здоровью. ВОЗ. 2003;

3. Метаболический синдром. «МЕДпресс-информ». 2007, под редакцией Г.Е.Ройтберга;

4. Померанецев В.П., Цкипури Ю.И. Основы рациональной диагностики и лечения в клинике внутренних заболеваний. Тула. 1992;

5. Профилактика и лечение сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний. Комплект слайдов. Часть I-II. SOLVAY  PHARMA.2008;

6. Руководство по амбулаторно-поликлинической кардиологии. «ГЭОТАР – Медиа». 2007;

7. Руководство по первичной медико-санитарной помощи. «ГЭОТАР – Медиа». 2006;